食道がんとは

食道は、咽頭と胃の間をつなぐ管状の臓器で食物を胃に送る働きをしています。食道の上皮は扁平（へんぺい）上皮でできており、日本の食道がんの90%以上がこの扁平上皮から発生する扁平上皮癌ですが、欧米では胃酸逆流に起因する胃がんと同じ腺上皮からなる腺癌が増加しており、現在では半数以上が腺癌です。生活習慣・食生活の欧米化により今後わが国でも腺癌の増加が予想されています。扁平上皮癌と腺癌は性格が異なり注意が必要です。

食道がんの発生要因

食道がんについては、扁平上皮癌では喫煙とアルコール摂取が危険因子とされています。またアルコールを飲むとすぐ赤くなる、いわゆるアルコール・フラッシャーの方ではさらにリスクが増大します。食道がんはリスク要因が共通の咽頭癌や口腔癌、喉頭癌と合併する可能性が高いことが知られています。近年欧米で急増している腺癌は食道－胃接合部に多く胃－食道酸逆流症（ＧＥＲＤ）が危険因子です。

診断

一般にバリウム造影検査や内視鏡検査で診断しますが、早期がんの診断はほとんどが内視鏡によるものです。がんの広がりや深さを見るためにＣＴ、ＭＲＩ、超音波内視鏡検査などを行います。

ＥＳＤ

食道壁の粘膜下層までにとどまる「表在型」のがんのうち、粘膜層にとどまりリンパ節転移のない食道がんを早期食道がんと定義しています。内視鏡的粘膜下層剥離術（ＥＳＤ）は、この粘膜にとどまったがんを内視鏡で食道の内側から切り取る治療法です。治療の適応に関しては日本癌治療学会の食道がん診断・治療ガイドラインをご参照下さい。治療後は傷が治れば治療前と同様の生活ができます。ただし粘膜を広範囲に（2/3周程度）切り取った場合には治療痕がひきつれ食道が狭くなる場合があります。この場合、内視鏡を用いてバルーン拡張術（内腔を広げる治療）を行うことができます。切除した組織による顕微鏡検査の結果で追加の外科手術や放射線治療・化学療法が必要になることがあります。

ステント治療

食道進行がんによる食道狭窄で食事摂取が困難な場合に、内視鏡を用いて形状記憶合金の網でできた筒（金属ステントと言います）を食道に留置して狭窄部位を広げ食物が摂取できるようにする治療です。

内視鏡治療

早期胃癌で深達度が浅く、リンパ節に転移している可能性がほとんどないと考えられる場合には内視鏡による切除治療が行われます。最近では病変とその周辺の粘膜を一括で粘膜下層から切り離す内視鏡的粘膜下層剥離法（ＥＳＤ； Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ Ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ）が可能になり、その正確性から内視鏡治療の主流となりました。内視鏡で切除した標本を詳しく顕微鏡で調べて治療が十分かどうかを確認します。治療基準に照らし合わせた上、深達度や切除断端評価により治療が不十分と判定された場合は手術など追加治療が必要になります。

原因

Ａ型肝炎ウイルスは患者の便に排出され、この便に汚染された水・果物・野菜・貝類・氷などを介して感染します（糞口感染）。日本ではカキ、二枚貝の生食などが原因になることが多いようです。また中国、インド、東南アジアやアフリカなどに旅行して感染することもあります。季節的に1～5月に多く発症します。

衛生環境の整っていない地域では生水は決して飲まず、生の魚介類は食べないようにしてください。アフリカ、アジア、中南米への渡航者にはＡ型肝炎の予防接種が勧められており、16歳以上の人が受けることができます。

経過

まれに劇症化して死亡する例を除き、1～2カ月の経過の後に回復します。慢性化はありません。

原因

Ｂ型肝炎ウイルス（ＨＢＶ）陽性の体液・血液を介して感染し、感染時期や感染時の抵抗力によって持続感染や一過性感染を起こします。

出産時の母子感染か，乳幼児期の医療行為など何らかの理由でＨＢＶ感染者の血液・体液が体内に侵入すると、持続感染を起こします。

思春期以降にＢ型肝炎ウイルス（ＨＢＶ）に感染すると、多くの場合一過性感染で終わります。感染原因のほとんどはＨＢＶ持続感染者との性交渉ですが、他に入れ墨，ピアスの穴あけ、かみそりや歯ブラシの共用、注射器の回し打ちなどＨＢＶ陽性の血液が付着したままの器具を使用すると一過性感染を起こします。一過性感染の場合、感染後急性肝炎を起こすことがしばしばあります。最近思春期以後の感染でも、ＨＢＶの外来種である遺伝子型Ａでは持続感染に移行することがあります。

配偶者や家族がＨＢＶ持続感染である場合は感染予防のためワクチン接種をお勧めします。

経過

成人してからの感染ではたいてい急性肝炎として発症します。数%の割合で重症化することがありますが、一般的には数週間で回復過程に入ります。ただし急性肝炎でも遺伝子型Aの場合は持続感染し、慢性肝炎となることがあり要注意です。

母子感染した子供は持続感染者となり、思春期以降に肝炎を発症します。内80～90%は10～30才台に強い一過性の肝炎を起こし、その後肝炎は終息しますが、残りの10～20%は慢性肝炎に移行し、その中から肝硬変、肝細胞がんになる人がいます。

原因

Ｃ型肝炎ウイルスは感染者の血液を介して感染します。過去に輸血、血液製剤、注射針の使い回しなどで感染したものと考えられています。現在問題となるのは、ピアスや入れ墨、覚せい剤などの回し打ち、あるいは不衛生な状態での鍼治療などです。性交渉による感染や母子感染はごくまれとされています。

感染して2～14週間で急性肝炎を起こすことがありますが、大部分は症状もなく不顕性感染に終わります。60-80%が慢性肝炎に移行し、感染して約20年で30-40%の患者さんが肝硬変に進行します。肝硬変になると年率約7%で肝がんの出現を認めます。特に高齢者では慢性肝炎から肝がんが出現することがあります。

脂肪肝にはアルコールが原因のアルコール性脂肪肝と、肥満や糖尿病、過食などによる非アルコール性脂肪肝があります。アルコールが原因の脂肪肝はやがて悪化して肝硬変になりますが、アルコール摂取が殆どないにもかかわらず脂肪肝から肝炎、肝硬変に進行するものを非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）と呼んでいます。

検査

超音波検査やＣＴ検査などが必要です。慢性肝炎では半年に一回、肝硬変では3ヶ月に一回の検査が好ましいと考えられています。また造影ＭＲＩでは小さい肝がんが検出できるようになっています。また血液検査で肝機能などを調べる他、腫瘍マーカーとしてＡＦＰ、ＰＩＶＫＡ－２などを調べます。

診断が難しい場合などでは腫瘍部分の組織を一部採取する肝生検検査がありますが、この検査は1泊入院が必要となります。

手術

肝臓の予備能が良い場合に切除手術を行います。

局所療法(ラジオ波熱凝固療法、エタノール局注療法など)

3cm、3個以内が適応条件となっています。最近ではラジオ波熱凝固療法が主流です。

• ラジオ波熱凝固療法（RFA）
  超音波で腫瘍を同定し、局所麻酔下に特殊な針を皮膚から刺し、熱を発生させて肝癌を熱凝固させます。
• エタノール局注療法（PEI）
  超音波で腫瘍を同定し、針を指してそこからアルコール（エタノール）を注入し、肝癌を凝固壊死させます。

肝動脈塞栓術・抗がん剤動注療法・経口分子標的薬

太ももの付け根にある大腿動脈を穿刺しカテーテルを挿入します。カテーテルが肝動脈まで到達すれば、そこから造影剤を注入しがんの存在部位を確認します。その後、抗がん剤やゼラチンスポンジなどを注入しがんを養う血管を詰めてしまいます。肝臓は門脈と呼ばれる血管で栄養されるために、肝動脈は詰めても肝機能に影響は少ないとされています。

進行した肝がんではカテーテルの先端を肝臓の血管に留置したまま、体表に埋めた特殊な装置から繰り返し抗がん剤を注入する持続動注療法が行われます。

胆石や腫瘍などで胆汁の流れが停滞するとその上流の胆管・胆のうで細菌感染が起こります。感染の場所が胆のうであれば胆のう炎、胆管であれば胆管炎と呼びますが、両者を合併していることも少なくありません。

急性胆管炎

多くの場合、絶食、点滴、抗生剤投与と同時に感染した胆汁を排泄するための治療（胆管ドレナージ術）が必要です。

胆汁の排泄方法（ドレナージ術）としては、内視鏡を用いて十二指腸から胆管にチューブを挿入する方法（ＥＲＣＰ）、おなかの表面から肝臓内の胆管にチューブを挿入する方法（ＰＴＣＤ）、手術で開腹してチューブを挿入する方法があります。重症の胆管炎では、早期に適切に感染した胆汁をドレナージしないと死に至ることがあります。

胆管炎はその治療だけでなく、胆管炎の原因となった病気（結石、がんなど）について詳しく検査し治療を行う必要があります。

ＥＲＣＰ（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）

専用の十二指腸内視鏡を用いて細いチューブを十二指腸乳頭に挿入し、造影剤を注入して胆道系、および膵臓の詳細を調べる検査。加えて細胞を採取する検査をしたり、胆石の除去治療、胆汁の流れを改善する治療(ドレナージ術、ステント留置術)を行うことも可能です。

ＰＴＢＤ（経皮経肝胆管ドレナージ術）

黄疸を緩和する目的で、皮膚から直接肝臓内の胆管（胆汁が流れている管）にチューブを挿入し、体外に胆汁を流す方法。

原因

はっきりとした原因は不明ですが、危険因子は次のようなものがあります。膵臓癌の家族歴、糖尿病、肥満、慢性膵炎、嚢胞性膵腫瘍、喫煙などです。

診断

腹部エコー、造影ＣＴ、ＦＤＧ－ＰＥＴ、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ＥＲＣＰ）、超音波内視鏡（ＥＵＳ）などの画像とＥＲＣＰやＥＵＳを用いた細胞・組織診にて診断します。特にＥＲＣＰやＥＵＳによる細胞・組織診は早期診断に重要です。

進行度

画像診断で進行度を決め治療方針を決定します。進行度は下記の通りです。

1. がんが膵臓の内部にとどまり、転移はない。
2. がんは膵臓の内部にとどまるが、周囲のリンパ節に転移がある。または、がんは膵臓外へ少し出るが主要血管まで及んでいない。
3. 膵臓の腫瘍が周囲の主要血管まで及んでいる。
4. 膵臓から離れた臓器に転移がある。

その他

膵臓癌は早期発見が難しく、未だに治療成績が悪い代表的な消化器がんです。先にあげた危険因子のある方は積極的にエコーやＣＴを受けてください。エコーやＣＴで膵管拡張や膵嚢胞を認めた方は専門医を受診してください。

潰瘍性大腸炎

直腸から連続して大腸粘膜にびらん、潰瘍を形成する大腸疾患です。病変部位により、全大腸炎型、左側大腸炎型、直腸炎型に分類されます。
症状は腹痛、下痢、粘血便、発熱などを認めます。
診断には臨床症状に加え、内視鏡検査が重要です。
長期間にわたる慢性例ではで大腸癌の危険性が高まることが指摘されています。

クローン病

10～20代の若年者に好発し、口から小腸、大腸、肛門までのすべての消化管に慢性炎症をきたします。
症状は腹痛、下痢、発熱や栄養の吸収障害による低栄養や貧血などを認めます。痔ろうや肛門周囲膿瘍が初発症状であることも多く、若年者でこれらの病変を見た場合、クローン病を念頭に置く必要性があります。消化管の非連続性の縦走潰瘍（腸の縦方向に一致して長く延びる）が特徴で、狭窄による腸閉塞や腸穿穿孔により手術療法が必要とされることもあります。