地域の医療機関の先生方へ
保険薬局からの疑義照会による投与計画書の共有化
内服抗がん薬は、副作用の発現頻度が高く、また、一部の薬品は休薬が必要なため服薬コンプライアンスの維持が難しい。そのため、安全な治療の提供には保険薬局での支援が不可欠です。
保険薬局では、内服抗がん薬の処方に対して、「告知されている？」「何のがん？」「服薬・休薬期間は？」「この用量で大丈夫？」などの疑問が多く、適切な服薬指導を実施するために正確な情報を把握する必要があります。保険薬局で得られる情報は、『処方せん』と『患者さまとの会話』という限られたものであり、それだけでは患者さまに「正しい情報」を伴った「薬」をお渡しするのが難しいのが現状です。
関西電力病院では、全ての抗がん薬をレジメンで管理しています。抗がん薬の処方は、レジメンを適用することで標準的な投与量・投与期間・休薬期間が自動的に設定され、それを基に医師が患者さま個々に応じた投与量を決定し処方します。内服抗がん薬の場合は、医師の処方及びカルテ記載内容から薬剤師が投与計画書を作成し、保険薬局との薬薬連携のツールとして使用しています。投与計画書の記載内容は、患者さま情報（患者ID・氏名・身長・体重・体表面積）、レジメン名、薬剤名、用法用量、投与期間、服用状況の把握、告知の確認等です。投与計画書の共有化により、保険薬局での服薬指導の充実につなげていただきたいと考えています。
院外処方せんに内服抗がん薬が含まれている場合は、『用量・用法・投与日数』の下に『調剤薬局様へ 投与計画書有り 疑義照会して下さい』とコメントが入るよう設定しています。薬剤部のFAX番号（06-7501-1404）へご連絡いただき、投与計画書の共有化をご依頼下さい。
外来化学療法室患者の薬局連携充実情報
レジメン内容の掲示（抗がん薬レジメン）
当院では、外来がん化学療法を実施している患者さまに対して連携充実加算を算定しています。薬薬連携の一環として、当院で使用しているレジメン情報を公開しています。公開しているレジメンは標準的なものであり、患者さまの状況に応じて支持療法や投与期間等が変更になっている可能性があります。
外来化学療法室での在宅患者さまが投与している抗がん薬の治療内容を、注射用抗がん薬、内服抗がん薬および内服抗がん薬＋注射用抗がん薬について、薬局薬剤師が調剤する際に必要な治療内容を共有するためのレジメン内容
- 外来がん化学療法の実施状況及び副作用の発現状況はお薬手帳用のシールとして交付しています。
- 服薬指導の充実及びフォローアップを期待しています。
- 院外処方の内服抗がん薬は、FAXで投与計画書を情報共有しています。
- 保険薬局で聴取した情報は、トレーシングレポートでの情報共有をお願いします。疑義照会や緊急を要する情報提供でのトレーシングレポートの使用はお控えください。
- 保険薬局から提供された情報は、薬剤師が電子カルテに記載し医師と情報共有しています。
ジェネリック医薬品の対応
後発医薬品使用の促進
- 後発医薬品への採用切り替え後の先発医薬品は、院外専用医薬品としてマスタ登録を残すこととしています。
- 院外処方せん発行時は、「一般名処方」がデフォルトになるよう設定し、後発医薬品の使用を推進しています。
- 後発医薬品採用時はDI情報として院内に周知し、医療従事者が取り扱いの際に安全性に配慮しています。
- 後発医薬品の選定には下記の内容を考慮しています。
- オーソライズドジェネリック（AG）に関わらず、安定供給可能な後発医薬品を採用しています
- 患者説明の簡便性と服用安心感、医師の使用安心感などを考慮しています
- 利便性を重視しています（口腔内崩壊錠、半錠に分割する割線ある錠剤、ゼリー剤形、フィルム剤形など）
当院薬剤師のタスクシフト業務
| プロトコル・ 対象薬剤名 |
説明 | 業務負担軽減職種 |
|---|---|---|
| 入院患者持参薬鑑別後の医薬品安全使用に関わる薬剤師業務 | 入院患者持参薬の鑑別後の薬剤の数管理・薬袋の作成や持参薬オーダなどの取り組み | 医師、 看護師 |
| 保険薬局からの疑義照会対応 するための簡素化プロトコール |
保険薬局からの院外処方せんに対する疑義照会をすべて薬剤部門で受けており、 疑義照会の内容により簡素化して薬剤師が回答するプロトコールを作成し活動している |
医師 |
| 内服抗がん薬の計画書作成 | 内服抗がん薬の院外処方時は、医師の処方及びカルテ記載内容から薬剤師が投与計画書を作成し、保険薬局との薬薬連携のツールとして使用している。 | 医師 |
| 外来化学療法患者の薬剤師 による診察前問診 |
外来がん化学療法患者へは、当日の化学療法実施確定後に薬剤管理指導を実施している。 患者の状況に応じて、医師の診察前の薬剤師が問診を実施し、副作用発現状況の確認や服薬状況の確認、支持療法の提案を行っている。 |
医師、 看護師 |
| 内服抗がん薬の診察前問診 | 泌尿器科外来で、内服抗がん薬及び第2世代抗アンドロゲン薬を使用している患者を対象に診察前問診を実施し、副作用発現状況の確認や服薬状況の確認、支持療法の提案を行っている。 | 泌尿器科医 |
| 免疫抑制医薬品の服用患者HBVスクリーニング | HBV既感染患者はがん化学療法や免疫抑制剤の使用により、HBVが再活性化する恐れがある。 がん化学療法導入時は、HBV感染状況を確認している。 また、がん化学療法や免疫抑制剤を使用しているHBV既感染患者を対象として、1カ月に1回スクリーニングを実施し、適切にHBV-DNAモニタリングが実施されていることを確認している。 |
医師 |
| TDMのための採血オーダ | 医薬品適正使用モニタリングとして、抗菌薬、抗真菌薬、抗MRSA薬、ワルファリンなど薬物の血中濃度測定のための採血、検査オーダ等の実施。プロトコールによる投与設計およびモニタリング（薬剤師が処方設計） | 医師、 看護師、 臨床検査技師 |
| 麻酔科との全身麻酔前の持参薬鑑別と手術に影響を及ぼす医薬品の情報提供 | 全身麻酔の患者に対して麻酔科医による術前診察での持参薬鑑別を麻酔科と協同して実施している。持参薬としては、DOAC含む抗凝固薬、抗血小板薬、ホルモン薬、OTC薬含むサプリメントなどの鑑別情報の内容を電子カルテにて情報をフィードバックし、手術前・時の出血管理に活かしている。 全身麻酔での手術を予定している患者に対して、麻酔科の術前診察の際に麻酔科と共同して常用薬やサプリメント等の確認を実施している。確認結果は電子カルテに入力することで医師と情報共有し、DOACなどの抗凝固薬、抗血小板薬、女性ホルモン薬などの手術に影響する薬剤やOTC医薬品、サプリメントなどの情報を提供している。 | 麻酔科医 |
| オピオイドの投与量設定 | オピオイド導入時及び用量変更時の投与量の確認 | 医師 |
| 周術期における薬学的管理 | 手術前における、患者の服用中の薬剤、アレルギー歴及び副作用歴等の確認、手術後における、患者の状態を踏まえた鎮痛薬等の投与量・投与期間の提案、術前中止薬の再開の確認等の周術期の薬学的管理 | 麻酔科医 手術に関わる医師 |
病薬（薬薬）連携勉強会および連携実施加算研修会について
薬薬連携勉強会は、薬剤師としてのスキルアップに繋がる勉強会として開催しています。近隣以外の保険薬局においても参加を歓迎いたします。また、会の運営は、関西電力病院と近隣の保険薬局で行い、院外処方せんでの問題点、疑問点などを検討する会議（意見交換会）も兼ねています
コロナ感染拡大前の2019年度までは、4ヶ月に1回程度の福島区薬剤師会と関西電力病院薬剤部との福島区薬－薬連携勉強会を開催していました。この勉強会の趣旨は、地域の薬剤師会と病院内薬剤師の親睦を深めるとともに、病薬（薬薬）連携でのチーム医療に生かすための薬物治療に関して研鑽が目的です。また、抗がん薬の薬局連携充実連携研修会では、連携充実加算（病院）や薬剤服用歴管理指導料 特定薬剤管理指導加算2（保険薬局）の算定に必要な研修会として、最低1年に1回実施しています。
近隣以外の保険薬局においても参加を歓迎いたします。
糖尿病患者シックディの対応の薬薬連携説明書（病院薬剤師も使用可）
当院では、糖尿病患者に対して、糖尿病用薬のシックディ時の対策と説明を統一するために患者様説明書を作成しました。患者様説明書は、病院、診療所の医師と患者の間でシックディ時の糖尿病用薬の投薬方法を確認するための用紙です。これは、保険薬局および他病院での薬剤師がシックディを説明した上で、患者様から直接主治医にシックディの場合にいま使用している糖尿病薬の投与量の調節方法を確認していただきます。シックディ対策説明シートは、後日薬剤師が確認しましょう。最後に、この説明用紙を使用してインフルエンザウイルスやノロウイルスの流行時期や脱水状態になりやすい時期など注意必要な時期に再確認するための用紙です。薬剤師が中心となり、1度だけの説明でなく、必要な時期に説明を行いシックディでの糖尿病用薬の危険性（副作用）を未然に防ぎましょう。