前立腺癌のロボットを用いた低侵襲手術（ロボット支援前立腺全摘除術）について

2009年11月より前立腺癌に対する前立腺全摘除術は腹腔鏡を用いた低侵襲手術を行ってきましたが、2023年3月より、Intuitive社のda Vinci　Xiを用いた、ロボット支援前立腺全摘除術を施行しております。もともと腹腔鏡手術の利点は、従来見えなかった詳しい解剖が把握されるようになったという点と、助手を含めた医療スタッフ全員が同一の視野で手術が進行するため、各手技に対する問題意識の共通化がはかられ、再現性が高く、治療の標準化、アウトカムの普遍化が期待できるという点などが挙げられます。 ロボット支援手術はそれに加えて、より精細な3D画像を用いて、人の手より多い関節で従来は困難であった向きの切開や縫合が可能になり、出血や縫合不全といった従来の合併症の低減が期待できます。

進行前立腺癌の化学療法

前立腺癌はstageIIIまでの5年生存率は100％とされており比較的予後良好です。根治的手術や放射線療法後の再発、発見時すでに転移のある症例には通常ホルモン治療が有効ですが、時間とともにだんだんと効果がなくなってくることが多いとされています。その状態を去勢抵抗性（Ｃａｓｔｒａｔｉｏｎ　Ｒｅｓｉｓｔａｎｔ）前立腺癌といいます。 いったん去勢抵抗性の状態になると、生命予後は良好とはとてもいえず、数年とされています。去勢抵抗性前立腺癌に至るまでの期間をできるだけ延長することが治療目標のひとつとなります。新規のアンドロゲンレセプター阻害薬　エンザルタミド、アパルタミド、ダロルタミド、CYP17A1阻害薬のアビラテロンおよび抗がん薬のドセタキセルを併用する方法が保険収載され初期から用いることで去勢抵抗性前立腺癌になるまでの期間を延長する効果がみられています。去勢抵抗性前立腺癌に至った場合は、前述の新規アンドロゲン受容体を標的にした内服ホルモン剤、ドセタキセル・カバジタキセル、特定の遺伝子に関与するオラパリブなどを積極的に用いています。前立腺癌を罹患されている患者様はもともと高齢で合併症の高度な症例が多く、規定どおりの最大量の投与は難しいことがおおいですが、当院では、ｍｏｓｔ－ｔｏｌｅｒａｎｔ　ｄｏｓｅ　の考え方に基づき、安全で副作用の発現が少ないと考えられる低用量から開始して、副作用をみながら徐々に投与量を増やしていき、患者様それぞれの至適投与量を見極めることで、無理なく持続が可能な化学療法をおこなっています。長い方で2年以上癌が進行せず安定した状態（ＳＤ）を維持しています。

高リスク筋層非浸潤膀胱癌の化学療法

高リスク筋層非浸潤膀胱癌に対して「膀胱癌診療ガイドライン（2019年版・2023年増補）」ではＢＣＧの膀胱注入維持療法が推奨（ｇｒａｄｅＢ）されています。術後BCG6回単独療法にくらべて、3－6か月毎に3週間BCG注入する維持療法は再発予防効果にすぐれており、当院では原則的に維持療法をおこなっています。

上部尿路結石に対するレーザー破砕術

尿路結石に対するいろいろなレベルでの取り組みをおこなっています。 当院にはドルニエ製、対外衝撃波結石破砕装置があります。通常入院せずに外来で破砕します。1時間程度仰向けに横になって、レントゲンで照準を定めて2000回衝撃波を繰り返し照射します。症例によっては受診当日施行することもあります。

大きさや結石の硬さによっては、尿管鏡を用いて直視下にレーザーで破砕する方法が必要となることもあります。こちらは入院の上、全身麻酔下に行います。 当院では2021年度より、最新式レーザー治療器LumenisPlus120Hを導入しました。このレーザーは120Wの高出力で結石のdustingとfragmentationを使い分け飛躍的に破砕効率を向上させることができました。

ディスポーザブルの軟性尿管鏡（ボストン社製およびストルツ社製）を導入し、砕石、抽石の困難が予想される症例に使用しています。 さらに経皮的アプローチと経尿道的アプローチを併用するECIRSを2021年より開始しています。2022年度からは経皮的結石破砕術を施行する際に従来の腎盂鏡よりもサイズの小さい、ミニパークを使用しています。その結果、腎瘻カテーテルの抜去時期がはやくなり、合併症の予防にもつながっています。